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Responsabilità del medico e della struttura sanitaria: il Tribunale di Milano conferma il doppio binario

Avv. Flaviano Sanzari

In caso di errata esecuzione di un intervento chirurgico, se il paziente agisce nei confronti della struttura sanitaria e del medico, senza allegare l’esistenza di un contratto d’opera professionale con quest’ultimo, il rapporto del paziente con il medico ha natura extracontrattuale, mentre quello con la struttura ha natura contrattuale. Pertanto, il medico risponde per fatto illecito, mentre la struttura risponde per l’inadempimento al contratto.

La decisione del Tribunale di Milano in esame (sentenza n. 9670/2017) trae origine dal giudizio instaurato da una donna nei confronti di un medico e di una struttura ospedaliera per ottenere il risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali subiti a seguito di due interventi chirurgici al setto nasale ai quali si era sottoposta.

L’attrice lamentava, in particolare, l’inadeguatezza dei due interventi che le avevano causato problemi respiratori e peggiorato altresì l’aspetto estetico.

La struttura sanitaria ed il medico, costituitisi in giudizio, chiedevano il rigetto delle domande attoree.

La causa veniva istruita a mezzo di una CTU medico legale e, all’esito, il giudice condannava la struttura ed il medico in solido al risarcimento dei danni subiti dalla donna.

La pronuncia è interessante, in quanto il Tribunale di Milano è tornato ad affermare che la responsabilità nei confronti del paziente del medico operante all’interno della struttura sanitaria ha natura aquiliana, ferma restando la responsabilità contrattuale della struttura.

Il giudice milanese ha infatti osservato che l’attrice non aveva allegato di aver concluso un contratto d’opera professionale con il chirurgo e, conseguentemente, ha ritenuto che la responsabilità di quest’ultimo dovesse configurarsi come extracontrattuale.

Al riguardo, il giudice ha evidenziato che anche la disposizione di cui all’art. 3 del Decreto Balduzzi, nella parte in cui richiama la norma sul fatto illecito (art. 2043 c.c.), deve essere interpretata nel senso che la responsabilità risarcitoria del medico ha natura extracontrattuale, conformemente all’orientamento già espresso dal Tribunale meneghino.

Le ragioni di tale interpretazione, secondo quanto riaffermato dal giudice milanese, devono rinvenirsi nella volontà del Legislatore di optare per il regime della responsabilità extracontrattuale, più sfavorevole al paziente danneggiato, al fine di porre un limite alla responsabilità dei professionisti sanitari derivante dall’esercizio dell’attività medica e ridurre i costi della sanità.

Il giudice ha altresì osservato che, seguendo l’indirizzo contrario avallato dalla Suprema Corte, in virtù del quale il richiamo di cui al Decreto Balduzzi alla norma sul fatto illecito deve essere interpretato nel senso che il legislatore avrebbe soltanto voluto escludere l’irrilevanza della colpa lieve nell’ambito della responsabilità aquiliana, il richiamo stesso all’art. 2043 c.c. risulterebbe privo di utilità.

In forza di tali osservazioni, il giudice ha concluso affermando che nel caso in cui sia promossa un’azione nei confronti del medico, senza allegare la sussistenza di un contratto di opera professionale con il medesimo, tale rapporto ha natura extracontrattuale, mentre il rapporto con la struttura sanitaria si configura come contrattuale.

Infine, il giudice ha colto l’occasione per precisare che tale interpretazione risulta adesso avallata anche dalla Legge Gelli-Bianco.

Colpa medica alle Sezioni unite

Avv. Flaviano Sanzari

Sulla responsabilità medica saranno le Sezioni Unite a pronunciarsi. E non su un aspetto marginale, ma sulle conseguenze stesse della riforma del marzo scorso. La questione è stata sollevata d’ufficio e verrà trattata nell’udienza del 21 dicembre prossimo. In particolare, il Presidente della quarta sezione, nell’operare il rinvio, sottolinea di trovarsi ad affrontare un procedimento relativo al reato di lesioni colpose a carico di un medico specialista in neurochirurgia; tra i motivi del ricorso c’è quello dell’osservanza delle linee guida da applicare nel trattamento della specifica patologia considerata. Sul punto, è intervenuta la legge Gelli Bianco, la n. 24 dell’8 marzo 2017 – che ha cancellato la precedente disciplina datata 2012 (legge n. 189) – la quale ha introdotto una causa di esclusione della punibilità per il medico imputato di omicidio colposo o lesioni personali colpose. Causa che scatta se l’evento si è verificato per imperizia (non, quindi, nelle ipotesi di negligenza e imprudenza) e sono state rispettate le raccomandazioni contenute nelle linee guida o – in mancanza – le buone pratiche clinico assistenziali. Come considerare però l’impatto delle modifiche? La Cassazione, sul punto, si è divisa. Secondo una prima pronuncia, la disciplina precedente era più favorevole, perché aveva escluso la rilevanza penale di tutte le condotte caratterizzate da colpa lieve in contesti regolati da linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica. La nuova disciplina, invece, avrebbe eliminato la distinzione tra colpa lieve e colpa grave per l’attribuzione della responsabilità, dettando nello stesso tempo una nuova articolata disciplina sulle linee guida, che rappresentano il parametro per la valutazione della colpa per imperizia in tutte le sue espressioni. Una seconda sentenza, al contrario, giudica la nuova disciplina come più favorevole, avendo previsto una causa di esclusione dalla punibilità a favore del medico che, a determinate condizioni, opera su tutti i casi di imperizia, indipendentemente dal grado della colpa. Letture tanto diverse che hanno indotto i vertici della Corte a considerare rilevante la questione sollevata.

Responsabilità medica e nesso causale

Con sentenza n. 243 del 10.1.2017, la terza sezione civile della Corte di Cassazione ha ulteriormente chiarito i principi in tema di nesso causale nelle ipotesi di responsabilità medica.

In particolare, qualora risulti che un medico ginecologo, cui fiduciariamente una gestante si sia rivolta per accertamenti sulle condizioni della gravidanza del feto, non abbia adempiuto correttamente la prestazione per non aver prescritto l’amniocentesi e all’esito della gravidanza il feto nasca con una sindrome che l’accertamento avrebbe potuto svelare, la semplice circostanza che due mesi dopo quella prestazione, la gestante abbia rifiutato di sottoporsi all’amniocentesi, non elide l’efficacia causale dell’inadempimento quanto alla perdita di chance di conoscere lo stato della gravidanza e, conseguentemente, la perdita di quella chance deve essere considerata una parte di quel danno ascrivibile all’inadempimento del medico.

Responsabilità medica: le novità del d.d.l. Gelli

Avv. Flaviano Sanzari

 

Sulla scia della c.d. legge “Balduzzi” (legge n. 189/2012), è in corso di approvazione un disegno di legge (d.d.l. Gelli, dal nome del relatore) in materia di responsabilità professionale sanitaria; il nuovo testo normativo è stato approvato dalla Camera dei Deputati il 28.1.2016 ed attualmente è all’esame del Senato.

Tra gli scopi principali della riforma figura quello di scongiurare la c.d. “medicina difensiva”, sconfessando, dunque, il comportamento di quei medici che preferiscono prescrivere numerose visite, test diagnostici ed esami “ in alcuni casi anche di dubbia necessità – piuttosto che effettuare interventi pratici, al solo fine di cautelarsi da eventuali denunce dei pazienti.

Al fine di raggiungere tale obiettivo, la nuova proposta normativa sancisce rilevanti novità dal punto di vista della responsabilità in ambito sia civile che penale.

Per ciò che attiene al primo aspetto, la proposta di legge Gelli sancisce il definitivo superamento della c.d. teoria da contatto sociale “ prodotto della giurisprudenza di legittimità – secondo la quale tra medico e paziente si instaurerebbe un contatto, di natura sociale, il cui inadempimento è da sottoporre al regime di responsabilità cui all’ art. 1218 c.c..

L’art. 7 del d.d.l. include, infatti, la responsabilità civile del medico nell’ alveo della responsabilità extracontrattuale ex art. 2043 cc, lasciando, viceversa, inalterata la responsabilità contrattuale delle strutture sanitarie e dei medici liberi professionisti; la norma rappresenta, pertanto, uno degli snodi cruciali della riforma.

Si introduce, dunque, un c.d. “doppio binario” di responsabilità : contrattuale a carico delle strutture sanitarie (pubbliche e private) e dei liberi professionisti ed extracontrattuale per l’esercente la professione sanitaria che svolge la propria attività nell’ambito di una struttura sanitaria (pubblica o privata o in rapporto convenzionale con il Servizio sanitario nazionale).

Una tale ipotesi, dal punto di vista dell’esperienza giudiziale, appare di complessa attuazione, dal momento che, alle suesposte distinte responsabilità corrispondono distinti termini di prescrizione (10 anni l’una e 5 l’altra) e differenti oneri probatori.

Spetterà infatti al paziente dimostrare di aver subito un danno, provando non soltanto la natura e l’entità  della lesione subita, ma anche il nesso causale tra la condotta e il danno, entro un più breve termine prescrizionale.

Per quanto attiene agli aspetti penali, una delle novità più significative del ddl in esame è senz’ altro contemplata dall’art. 6 che, rivoluzionando il contesto legato alla responsabilità penale dell’esercente la professione sanitaria, introduce una nuova norma nel codice penale (l’art. 590 ter)

Tale nuovo articolo, al primo comma, prevede che “esercente la professione sanitaria che, nello svolgimento della propria attività, cagiona a causa di imperizia la morte o la lesione personale della persona assistita risponde dei reati di cui agli artt. 589 e 590 solo in caso di colpa grave”.

Il secondo comma statuisce che agli effetti di quanto previsto dal primo comma, è esclusa la colpa grave quando, salve le rilevanti specificità  del caso concreto, sono rispettate le buone pratiche clinico-assistenziali e le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge.

La portata innovativa di tale disciplina non è racchiusa tanto per quanto previsto nel primo comma, dato che la limitazione della responsabilità professionale sanitaria all’ipotesi di colpa grave era già contemplata, sia pure in termini diversi, nella Legge Balduzzi, quanto, piuttosto, per ciò che si contempla nel secondo comma, laddove viene esclusa ogni responsabilità penale colposa (per imperizia) in capo all’esercente la professione sanitaria relativamente ai delitti di lesioni e omicidio colposi, laddove l’operatore si sia attenuto alle buone pratiche ed alle linee guida.

La distinzione tra tali profili di colpa, nella prassi, non risulta affatto semplice e, al contempo, si presta a risvolti pratici alquanto singolari. Ad esempio, nel caso in cui fossero rispettate le linee guida diagnostiche, il sanitario avrebbe tutto l’interesse a far rientrare l’eventuale colpa nel profilo dell’imperizia, in quanto, in tal modo andrà esente da qualsiasi responsabilità penale (anche se dovesse sussistere una grave imperizia), mentre, se dovessero configurarsi i profili della negligenza o dell’imprudenza risponderà anche nella loro forma lieve.

Da qui discende che anche il ruolo del consulente di parte (della persona offesa, del pubblico ministero e della persona sottoposta ad indagini) diventerà ancor più decisivo.

Errore medico: la preesistente patologia incide sul quantum del risarcimento

La terza Sezione civile della Cassazione, con la sentenza n. 3893 del 29 febbraio 2016, ha chiarito che, in materia di colpa medica, una volta accertata la sussistenza del nesso di causalità tra la condotta e la lesione subita, un eventuale pregresso stato patologico del paziente può assumere rilievo soltanto ai fini della quantificazione del danno risarcibile.

La Suprema Corte, in sostanza, ha inteso proseguire nell’orientamento maggioritario in tema di concorso di cause nella determinazione del danno, ribadendo che deve ritenersi del tutto isolato il principio esposto nella sentenza n. 975/2009, in cui si affermava che, nel caso di concomitanza della condotta del sanitario e di un fattore naturale rappresentato dalla situazione patologica del paziente, il giudice avrebbe dovuto valutare la diversa efficienza delle varie concause ed attribuire all’autore della condotta dannosa la parte di corresponsabilità ad egli riconducibile, ponendo a carico del danneggiato il pregiudizio dovuto al suo stato personale.

Al contrario, la Corte di Cassazione è da tempo attestata sul principio per cui, ove la condotta colposa del medico abbia assunto rilievo causale nella produzione del danno come causa autonoma, efficiente e atipica rispetto alla causa originaria, se ne deve trarre la conseguenza che l’autore è responsabile per l’intero, avendo la pronuncia in esame chiarito che solo nella successiva fase di determinazione del quantum risarcitorio, si possa tener conto di circostanze, quali la sussistenza di pregresse concause, al fine di ridurre l’ammontare dell’™importo liquidato.